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Coronary bifurcation lesions correspond to nearly 20–25% of all percutaneous coronary interventions (PCI) [1, 2]. Interventions in this subset of 🛡 lesions pose a technical challenge with high early and late complication rates [3]. PCI of bifurcation lesions can be performed 🛡 using a variety of techniques, depending on the plaque distribution across the main and daughter branches, and the bifurcation geometry 🛡 [4]. The fractal geometry of coronary bifurcations defines a discrepancy in diameters between the proximal main vessel (MV) and the 🛡 daughter branches — the distal MV (main branch, MB) and side branch (SB) [5]. Kissing balloon inflation (KBI) has been 🛡 one of the first proposed stent-optimization techniques specific for bifurcation lesions and continues to play an essential role in bifurcation 🛡 PCI by optimizing stent apposition and improving SB access. However, the application of KBI requires SB recrossing after main vessel 🛡 stenting, which adds additional procedure and fluoroscopy time, as well as contrast. It also requires certain operator experience, especially in 🛡 cases with SB occlusion after stenting. Additional disadvantages of KBI are the elliptical deformation of the proximal MV, which can 🛡 further compromise long-term results [6]. Proximal optimization technique (POT) has been proposed as a stent-optimization technique able to adjust the 🛡 tubular design of the coronary stent to the natural bifurcation anatomy [7]. It was expected that POT could correct stent 🛡 apposition, respecting fractal vessel anatomy, without compromising and even improving SB patency. However, studies demonstrated that for the preservation of 🛡 SB patency, without any functional vessel flow compromise, an additional SB balloon dilation is required [8]. The optimal result of 🛡 POT is highly dependent on the precise balloon positioning, and inaccurate placing of the balloon may lead to uncomplete strut 🛡 apposition to the SB lateral wall [9, 10]. Moreover, it is currently demonstrated that even an appropriately positioned POT balloon 🛡 (according to the current criteria [4]) could cause further elliptical deformation at SB ostium thus additionally stenosing it [11]. Therefore, 🛡 proposed herein is a new stent-optimization technique following bifurcation stenting consisting of a combination of POT and kissing-balloon inflation.
After stent 🛡 deployment in MV (sized according to the distal vessel diameter) the POKI technique includes the following steps: (1) Proximal optimization 🛡 technique with a non-compliant (NC) balloon sized according to the proximal MV diameter; (2) SB recrossing with a wire and 🛡 removal of jailed wire; (3) Kissing balloon inflation using a NC balloon in the SB, with proximal marker of the 🛡 balloon into the stent borders and an NC POT balloon in the MV, with distal balloon marker positioned parallel to 🛡 carina tip.
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